东莞市万江街道“6·13”一般事故调查报告

2019年6月13日7时35分，东莞市万江街道新村社区环城西路万江段6号仓库发生化学品冒烟事故，造成周边6人不适。

为查明事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》根据《中华人民共和国生产安全事故报告和调查处理规定》等相关法律法规，经市政府批准，于2019年6月16日成立了新的办公室，组长为于韩文，万江街道办事处副主任。科长陈伟初，万江街道党委副书记兼常务副组长，万江街道消防大队、总工会、监察办、应急管理分局、市场监管分局、生态环境分局、公安局、新村社区、公联社区等单位成立万江街道“6.13”综合火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不漏”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，查明事故发生情况、原因及应急处置情况。事故经过现场检查、调查取证、综合分析。 、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明事故性质和责任，向责任人和责任单位提出相关处理建议，并根据事故原因和暴露的突出问题提出事故预防措施。

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员情况

1、东莞市浩盛化工有限公司，法定代表人：邓军，统一社会信用代码：91441900MA4UUTKD8A，地址：东莞市万江街道水社涌社区盈丰大厦B座506，类型：有限责任公司，成立日期：2016年9月20日，经营范围：其他化工产品、化工原料（不含危险化学品）的批发、零售，和化肥。该公司为自然人独资企业，唯一股东为法定代表人邓军。该公司不持有危险化学品经营许可证。据邓军供述，事故仓库属于东莞市浩盛化工有限公司。

2、事故仓库承租人、东莞市浩盛化工有限公司法定代表人邓军，男，汉族，1986年9月29日出生，衡阳市石鼓区团结村三组人。湖南省身份证号码： 。事故发生后东莞调查取证的公司，皖江应急管理分局于2019年6月14日就事故情况对邓军进行了询问，并出示了询问笔录。此后，邓军消极抵制事故调查，拒绝提供事故材料。 6月24日后，他失踪了。联合逃逸事故调查。 7月24日，调查组向邓军、东莞市浩盛化工有限公司发出《接受调查通知书》，但未得到回复。 8月27日至30日，事故调查组前往邓军户口所在地湖南省衡阳市石鼓区团结村三组。在当地公安、应急管理等部门的配合下，他们走访了团结村群众，了解到团结村3组已被拆迁，邓军在村里没有财产，也没有亲属居住。事故调查组用尽一切手段，始终无法联系到邓军，无法查清涉事仓库的安全生产情况，也无法查清涉案化学品的具体来源和去向。

3、东莞市俊城消防工程有限公司（以下简称“俊城消防”），法定代表人：陈和政，统一社会信用代码：9952759，地址：东莞市公联社区工业区俊城综合楼2号东莞市万江街道大厦202，经营范围：消防工程设计、施工、维修保养、室内外装饰工程设计与施工、建筑工程设计与施工、机电设备安装工程、水务及电力空调系统安装工程。 （依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。俊城消防距离事发仓库30米。事故发生时，该公司正在上班。员工在办公室吸入事故仓库的刺激性烟雾，导致6人出现刺激性气体暴露反应（头晕、恶心、喉咙不适）。和其他症状）。

（二）事故公司仓库情况

1、事故仓库位于东莞市万江环城西路万江段6号。该建筑为单层铁皮建筑，面积400平方米。该仓库业主为东莞市万江区新村股份经济合作社江村第一分社，于2009年1月1日出租给江林兴。

2、姜林星，女，汉族，1973年11月6日出生，广东省东莞市万江区人，身份证号： ，是事故仓库的二手房东。 2018年9月1日，姜林星将该仓库转租给邓军用作存放化工原料的仓库，并签订租赁合同。租赁合同期限为两年，自2018年9月1日起至2020年8月31日止。双方未就租赁物的具体用途达成一致，但约定租赁物不得用于存放危险品。该仓库未持有危险化学品储存许可证。

（三）现场勘察情况

1、对仓库现场残留事故痕迹及仓库建筑存放情况进行调查。该建筑为单层铁皮房，面积400平方米。无通风、散热设施，无防水、防渗透设施。事故发生后，仓库现场墙壁上并无起火痕迹。发生烟雾反应的地面约10平方米，有黑色残留物和干沙埋残留物。

图1：事故现场遗骸 图2：存放货物的仓库

2、仓库内存放的化学品。据万江消防大队现场救援报告显示，6月13日上午事故发生时，救援人员发现仓库内存放有七类物品：硫酸铵、磷酸三钠、硫酸钠（硫酸钠）。 ）、亚硫酸钠、纯碱、代碱。 ，精制酶，具体数量不清楚。 6月13日晚，仓库用户邓军租了一辆卡车来搬运一些物品。 6月15日，皖江应急管理分局执法人员对该仓库进行现场检查，发现现场存放物品：纯碱（纯碱）1吨、硫酸铵0.5吨、元明粉15吨。 （元明粉）。经查询深圳私人调查取证公司，上述物品均不属于《危险化学品目录（2015年版）》。

3、气象条件。 6月10日，万江街道出现大到暴雨，降雨量47.4毫米，气温23.8℃-32.9℃。 6月11日，万江街道出现中雨，降雨量11.9毫米深圳专业侦探公司，气温23.9℃-29.4℃。 6月12日，万江街道出现小雨，降雨量8.6毫米，气温24.2℃-31.1℃。 6月12日夜间至6月13日上午，万江街道出现小雨，降雨量2.6毫米，气温25.8℃-27.4℃。

二、事故发生、救援及善后情况

（一）事故是如何发生的

2019年6月13日上午7时35分，万江消防大队接到群众举报，东莞市万江环城西路万江段6号一仓库冒出浓浓白烟。接报后，万江消防大队迅速出动3辆消防车、15名消防人员赶赴事故现场处置。 7时45分，万江消防大队到达现场。通过现场勘察，指挥员发现冒烟物质是仓库一角堆放的一些化学品（硫酸铵、纯碱、亚硫酸钠等）产生的烟雾。现场立即被封锁并发出警报，并出动挖掘机采取干沙来覆盖冒烟的化学品。 9时许，填埋货物被用于扑灭浓烟，万江消防大队经过一个小时的守护后返回现场。事故现场和救援过程中均未造成人员伤亡。

（二）救援及现场处置情况

接到报告后，消防队和当地社区立即赶赴事故现场开展应急处置工作。消防部门及时识别并准确判定冒烟物品为化学品，并采用干沙覆盖方法及时扑灭烟雾。引发次生事故和群体性事件。经评估，本次事故救援处置行动及时有效。

（三）善后处理

6月13日21时12分，东莞市君诚消防工程有限公司通报，该公司两名员工在闻到隔壁仓库的烟味后出现症状。接到报告后，皖江应急管理分局值班人员立即赶赴现场，了解伤者情况及着火仓库情况。走访结束后，除俊城消防部分员工外，周边群众均未出现不适症状。 6月15日上午，万江应急管理局人员组织公司22名员工前往东莞市第六人民医院进行体检；其中5人称自己没有身体不适，拒绝体检要求，最终有17人接受了体检。体检报告显示，所有人员均无生命危险，无明显症状。院方建议其中6人留院医学观察4天。 6月19日，住院观察的6人全部顺利出院。 6月24日，事故调查组成员对军城消防队长陈和正与邓军之间的民事赔偿纠纷进行调解，双方尚未达成协议。

3、事故伤亡及直接经济损失

（一）受伤人员情况

此次事故导致6人感觉不适：

1、陈和正，男，汉族，47岁，东莞市莞城罗沙人，东莞市君成消防工程有限公司负责人，因2月接触刺激性气体入院观察4天。 2019年6月15日，治愈出院。

2、张建勋深圳市私家侦探，男，汉族，38岁，宁夏固原市原州区人，东莞市君成消防工程有限公司保安。2019年6月15日因故住院观察4天暴露于吸入刺激性气体。出院后病情有所好转。

3、陈焕银，女，汉族，42岁，东莞万江人，东莞市君成消防工程有限公司厨师。2019年6月15日，因接触吸入刺激性物质住院观察4天气体，恢复后排出。

4、马会满，男，汉族，25岁，广西灵山县石塘镇人，东莞市君成消防工程有限公司工程师。2019年6月15日，因意外住院观察4天。暴露于吸入刺激性气体并被治愈。后来他出院了。

5、黄泽光，男，汉族，44岁，广西桂平市马童镇人，东莞市君成消防工程有限公司保安。2019年6月15日因故住院观察4天暴露于吸入刺激性气体并被治愈。后来他出院了。

6、刘丽芳，女，汉族，35岁，东莞企石镇人，东莞市君成消防工程有限公司副总经理。2019年6月15日因接触住院观察4天吸入刺激性气体后痊愈。后来他出院了。

（二）直接经济损失

据了解，目前事故造成的直接经济损失约为5万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”的原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组对现场目击者等进行了调查询问。相关人员对事故现场进行了多次检查。我们聘请专家对现场进行勘察东莞调查取证的公司，收集掌握了大量第一手资料，基本查清了事故原因和性质。

(一)直接原因

1、事发仓库通风不良，夏季高温多雨交替，导致仓库内温度较高，地面潮湿。

2、化学品储存不规范、不分类存放。仓库中存放的纯碱遇潮放热，导致堆积在一起的硫酸铵分解成氨、氮气、二氧化硫和水。硫酸铵与碱相互作用也会释放出氨，从而形成大量的氨和二氧化硫。在雨淋和潮湿的空气环境中反应生成具有刺激性气味的混合气体，呈浓稠白烟。氨气（NH3）有强烈的刺激性气味，能灼伤皮肤、眼睛和呼吸器官的粘膜。急性氨中毒主要表现为呼吸道粘膜刺激和烧伤。二氧化硫（SO2）是一种刺激性硫氧化物，与水蒸气快速有效地反应，形成亚硫酸和硫酸（酸雨的主要成分），产生有毒和腐蚀性蒸气。这些腐蚀性有毒气体烟雾飘散到空气中，导致事故仓库正对面约30米处的东莞市君成消防工程有限公司员工吸入有毒刺激性腐蚀性烟雾。一些员工出现喉咙灼伤、胸闷和恶心的症状。以及其他不适症状。

（二）间接原因

事故仓库现场无安全警示标志，无仓库安全管理制度，无仓库隐患排查记录。

（三）有关部门和个人履职情况

1、东莞市浩盛化工有限公司 根据邓军的说法，事故仓库属于东莞市浩盛化工有限公司，经调查，该公司已从营业执照地址506号B栋关闭并撤离2019年6月，万江街道水社涌社区盈丰大厦。因邓军抗拒事故调查，拒绝提供东莞市浩盛化工有限公司信息，事故调查组从市场监督管理部门获取了东莞市浩盛化工有限公司的相关信息，并前往该公司营业执照住所地进行了现场核查。该公司已倒闭并搬出。此外，事故仓库是邓军以个人名义租用的；事故发生前，新村社区安全办对事故仓库的检查记录有邓军亲自签字；事故发生后，邓军亲自出面处理各项善后事宜，事故调查组公司其他员工无法核实。因此，邓军失联、东莞市浩盛化工有限公司搬离其注册地址后，事故调查组无法核实该公司具体经营情况、员工情况、安全生产情况，也无法核实事故仓库的具体操作。

2.二手房东江林星。姜林兴租用仓库时，未与邓军签订安全生产管理责任协议，期间对仓库存放的物品进行安全检查。

三、东莞市应急管理局万江分局负责辖区内工矿、商业等行业企业安全生产监管工作。根据《东莞市人民政府关于印发东莞市推进安全生产监督检查（检查）全覆盖工作方案的通知》（东府〔2018〕87号），万江应急管理分局主要对以上企业进行监控对辖区内定点规模和重点监管企业实行安全生产检查全覆盖。 2019年上半年，皖江应急管理分局共组织检查人员1039人次，检查生产经营单位380家，排查事故隐患616起，落实整改591项，整改率95.9%，责令企业258家限期整改，责令3家企业停产停业，给予20人行政处罚及罚款金额338,900元。提前完成辖区197家规模以上企业和重点监管企业全覆盖检查。同时，设在万江应急管理分公司的万江街道安委办公室组织协调专职社区安​​全员全面开展企业安全隐患全面排查。 2019年1月至6月，检查辖区限额以下企业和小作坊总数。共排查企业1598家、事故隐患1458处，责令限期整改207家企业，已落实整改170家企业。综上，皖江应急管理分局履行了监管职责。

4、皖江街道新村社区安全办公室对辖区内规模以下企业、小作坊等生产经营单位进行安全检查。 2019年上半年，新村社区开展安全生产专项检查7次，检查生产企业97家、商铺413家。共排查住宅、出租房屋138户，共排查安全隐患398项，发出整改通知书330份。 2019年1月至6月，新村社安办每月定期对事故仓库进行检查。检查记录未发现仓库储存危险化学品的违法行为，仓库储存的化学品已在检查记录中登记。但在检查过程中，新村社区安全办未发现该仓库现场不存在无安全警示标志、无仓库安全管理制度等安全生产违法行为。

（四）事故性质

事故调查组经调查，认定万江街道“6.13”一般事故为一般生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理规定》等法律法规的有关规定，建议“6.13万江街一般事故处理如下：

1、东莞市浩盛化工有限公司在事故发生后未提供公司各项安全生产规章制度。事故仓库现场没有安全警示标志，也没有仓库安全管理制度。由于事故未造成严重后果，建议公司应急管理部门依法处理。

2、事故发生仓库承租人、东莞市浩盛化工有限公司法定代表人邓军在仓库发生生产安全事故后潜逃，抗拒事故调查，并拒绝提供相关资料。所涉及化学品的采购订单和销售目的地，以避免发生事故。目前该案责任方尚未介入调查。根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理规定》的有关规定，建议公安机关依法处理。

3、二手房东姜林星在租赁仓库期间未与承租人签订安全生产管理责任协议，存在违法行为。建议应急管理部门依法处理其违法行为。

4、卢玉生是新村社区安全办公室的专职安全员。 2019年上半年对事故仓库的检查中，未发现仓库现场存在无安全警示标志、无仓库安全管理制度等安全生产违规行为。建议皖江街道安委会进行约谈并提醒。

5、卢浩恩是新村社区安全办公室的专职安全员。 2019年上半年对事故仓库的检查中，未发现仓库现场存在无安全警示标志、无仓库安全管理制度等安全生产违规行为。建议皖江街道安委会进行约谈并提醒。

因事故引发的其他民事纠纷建议通过法律途径解决。

六、事故预防及纠正措施

为预防和杜绝类似生产安全事故的发生，保障生产安全，现提出以下整改措施：

（一）强化企业主体责任和仓库安全生产制度落实。生产经营单位要认真吸取事故教训，重视仓库日常安全管理。员工必须具有良好的安全意识，经过专门的安全培训，熟悉仓库储存物品的性质、储存方法和注意事项，并能正确使用。工作前必须安装好仓库安全设施和消防器材。可以开始了。

（二）进一步加强对作业单位和从业人员的安全知识培训。万江街道各安全监管部门和单位加强对所负责行业从业人员的安全教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握各岗位的安全操作。技能，了解事故应急处理措施，正确穿戴和使用劳动防护用品。未经过安全生产教育培训的员工不得上岗，有效遏制和减少事故的发生。

东莞市万江街道6·13号一般事故调查组